a cura dei dr.i Gian Battista Cossolini e Simeone Liguori degli Ospedali Riuniti di Bergamo

dr Gianbattista Cossolini - Direttore U.O.C.P. OO.RR.Bergamo - Referente progetto OSD - Responsabile del progetto formativo OSD

E' possibile una malattia senza dolore? È possibile sottrarre il malato ai "dolori forzati"? Il problema del controllo del dolore ha acquisito un’importanza sempre maggiore negli ultimi anni nel quadro di un’evoluzione della cultura medica sempre più eticamente orientata alla cura del malato, piuttosto che della malattia.
Ciò è attuabile facendo ricorso all'approccio terapeutico integrato di equipes mediche e infermieristiche culturalmente addestrate ad un percorso personalizzato, umanizzato e attrezzato all'uso appropriato della farmacologia antalgica. Eppure a due anni dal varo della legge sugli oppioidi voluta dal Ministro Veronesi per favorire la terapia del dolore (legge 12 dell' 8.02.2001) l'Italia è ancora agli ultimi posti nella graduatoria mondiale dell'utilizzo degli oppioidi che dovrebbero lenire le sofferenze dei malati terminali e di quanti soffrono cronicamente.
Negli ultimi due anni, dall'applicazione della legge, le prescrizioni sono rimaste pressochè invariate: da 2.850.000 confezioni nel 2001 a 3.050.000 nel 2002.
Anche l'attuale Ministro, pertanto, ha ritenuto opportuno apportare ulteriori semplificazioni nella prescrizione farmaceutica degli oppioidi con il D.M. 4 aprile 2003, esortando i medici, principale ostacolo alla cura della sofferenza, ad usare i mezzi che la scienza e lo Stato mette loro a disposizione per adempiere al "dovere etico irrinunciabile" che è il "controllo del dolore".
Ora in tutti i Paesi nei quali alla legge non è seguita una formazione capillare degli operatori, i benefici portati dalla semplificazione prescrittiva sono stati nettamente inferiori a quelli che ci si poteva aspettare.
Se vogliamo ridurre i tempi di impatto sull'assistenza dobbiamo agire sulla formazione obbligatoria continua di infermieri, di medici di Med. Gen. e specialisti che trattano col dolore: chirurghi, oncologi, ortopedici…
Dati rilevati confermano la necessità di promuovere anche in Italia la realizzazione di ospedali in cui si possa guarire senza soffrire. L'avvio è stato dato con la pubblicazione in G.U. il 29/6/2001 delle linee guida che prevedevano la costituzione di comitati dedicati in ogni ospedale per promuovere minori sofferenze nelle corsie (G.U. serie gen. n°149).
Le linee guida della Conferenza Stato-Regioni possono essere strumento per formazione degli operatori e informazione dei cittadini cominciando dagli ospedali perché "…anche nelle istituzioni più avanzate il dolore continua ad essere una dimensione cui non viene riservata adeguata attenzione nonostante sia stato scientificamente dimostrato quanto la sua presenza sia invalidante dal punto di vista fisico, sociale ed emozionale" (Progetto O.S.D.).
Negli ultimi anni molti sforzi sono stati effettuati per diffondere tra gli operatori sanitari la sensibilizzazione e la conoscenza del dolore, al fine di contrastarlo attraverso una totale presa in carico, un'adeguata valutazione e misurazione, come qualsiasi altro parametro vitale e per controllarlo con terapie adeguate. Ricerche internazionali, nazionali e anche le nostre rilevazioni hanno evidenziato che il dolore è molto frequente nei malati ricoverati in ospedale, ma solo nel 40-50% dei casi viene trattato in modo soddisfacente, anche se, utilizzando metodiche terapeutiche appropriate, potrebbe essere controllato nel 90% dei casi.

Modalità organizzative

Con delibera 1390, del 22/10/2001, su mandato del Comitato di Bioetica, nell'A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo è stato costituito il Comitato Ospedale senza Dolore (COSD), tra le cui finalità è menzionato il coordinamento della formazione continua del personale sanitario per arginare e ridurre la dimensione del dolore in ospedale. Il progetto formativo, rivolto progressivamente a tutte le Unità Operative dell'Azienda, sviluppato a partire dal secondo semestre del 2002 è stato accreditato dalla Commissione Nazionale per l'Educazione Continua in Medicina, in orario di lavoro, con modulo di 4 incontri di 4 ore ciascuno con varie edizioni annuali per permettere una maggior partecipazione del personale.

Obiettivi

• Approfondimento delle conoscenze neurofisiologiche di base del dolore e delle principali sindromi dolorose.
• Miglioramento delle capacità di apprezzare e valutare il dolore, utilizzando strumenti adeguati.
• Definizione delle modalità di trattamento del dolore acuto e cronico con gli aspetti farmacologici e non farmacologici del trattamento.
• Approfondimento degli aspetti psicologici, comunicativi e bioetica dell’esperienza del dolore.

Docenza

Interdisciplinare con figure mediche, infermieristiche e psicologiche interne all’ospedale.

Fase propedeutica al corso di formazione

Il COSD ha ritenuto opportuno, prima di attivare il percorso formativo:

• effettuare una stima della prevalenza del dolore sui malati presenti nelle unità operative destinatarie del corso di formazione.
• valutare le conoscenze riguardo al dolore da parte degli operatori sanitari delle medesime unità operative.
• I dati raccolti saranno elaborati e "restituiti" durante il percorso formativo.

I dati raccolti saranno elaborati e "restituiti" durante il percorso formativo.

Contenuti

Prima giornata – 4 ore

Presentazione del corso

Illustrazione del percorso "verso un ospedale senza dolore" in ambito bioetico e nel miglioramento continuo della qualità in azienda

Somministrazione del questionario di verifica delle conoscenze

Basi teoriche: neurofisiologia e tipologia del dolore, cenni sugli strumenti di rilevazione del dolore

Assistenza infermieristica: dimensioni del dolore

Caratteristiche e modalità di trattamento del dolore acuto: presentazione casi clinici, lavori di gruppo, restituzione in plenaria

Dibattito e conclusione prima giornata

Seconda giornata – 4 ore

Concetti di farmacologia clinica e scala analgesica dell'OMS: esposizione teorica e applicazioni cliniche

Nozioni sull'uso degli oppioidi e della morfina

Assistenza infermieristica: il dolore cronico: presentazione casi clinici, lavori di gruppo, restituzioni in plenaria

Dolore post-operatorio: aspetti clinici ed assistenza infermieristica

Dolore post-operatorio: presentazioni casi clinici, lavori di gruppo, restituzione in plenaria

Dibattito e conclusioni seconda giornata

Terza giornata – 4 ore

Parto-analgesia

Dolore pediatrico

Nozioni sulle modalità non farmacologiche nel trattamento del dolore: illustrazione di metodiche e dimostrazioni pratiche

Illustrazione delle pompe di infusione: tipologie, caratteristiche e modalità di utilizzo

Dibattito e conclusioni terza giornata

Somministrazione questionario verifica delle conoscenze

Quarta giornata – 4 ore

Valutazione del dolore e strumenti di rilevazione

Multifattorialità del dolore: aspetti fisici, psicologici ed etici

Aspetti psicologici e comunicativi del paziente con dolore

Presentazione casi clinici, lavori di gruppo, restituzione in plenaria

Restituzione risultati del questionario di verifica dell’apprendimento, ripresa delle criticità emerse

Scheda di valutazione dell'evento formativo

Modalità di verifica dell'apprendimento

• somministrazione di un questionario di ingresso all’inizio del percorso formativo per valutare le conoscenze iniziali, composto da 10 domande a scelta multipla;

• somministrazione del questionario di valutazione delle conoscenze acquisite, composto da 20 domande a scelta multipla al termine della terza giornata di corso, in modo tale da permettere la presentazione e la discussione dei risultati nella quarta ed ultima giornata;

• alla conclusione dell'evento formativo i partecipanti compileranno un questionario di valutazione del corso, con particolare riferimento alle seguenti dimensioni: livello di raggiungimento degli obiettivi, livello di interesse e utilità delle diverse aree tematiche affrontate ed eventuali suggerimenti migliorativi.

Risultati

Dall'ottobre 2001 ad oggi il Comitato (COSD degli OORR di Bergamo) ha assolto i compiti previsti, analizzando la situazione preesistente, coordinando le attività, definendo i modi ed i tempi di lavoro, rilevando periodicamente la presenza del dolore in ospedale (13/06/02; 5/12/02; 16/06/03; 23/11/03), promuovendo tre campagne informative per la cittadinanza e realizzando appositi corsi di formazione (12 edizioni) per gli operatori sanitari.

L'adesione al progetto percentualmente è stata maggiore per gli infermieri rispetto ai medici (80% versus 20%) comunque sufficiente per innescare "nuclei operativi di terapia del dolore" in ogni singola U.O.

Nelle risposte al questionario relativo ad "Attitudini e conoscenze sul dolore" la percentuale complessiva di concordanza con i criteri riconosciuti dalla comunità scientifica internazionale è sostanzialmente in linea con altre esperienze nazionali ed internazionali, riportando un dato di 60,9%. Il numero medio di risposte corrette, rispetto alle 21 affermazioni non presenta una differenza significativa tra il gruppo medico e quello infermieristico (p>o,ooo1).

La percentuale maggiore di risposte corrette è risultata essere quella relativa all'attenzione verso il dolore, seguita dal dolore pediatrico, mentre le lacune maggiori riguardano l’utilizzo di analgesici.

Riguardo alla percezione del dolore i dati evidenziano come gli infermieri tendano a sottostimare il dolore nullo, medio e alto e a sovrastimare il dolore lieve, ma con una differenza minima in tutti i casi, evidenziando una buona capacità di rilevazione del dolore delle persone assistite.

Nell'utilizzo dei farmaci analgesici la media nell’indagine è pari al 48,3% di cui 59,5%: FANS con modalità "al bisogno" nel 70,7% dei casi.

Questo sta a significare che il restante 51,7% dei malati con dolore non viene trattato ed è presente un uso incongruo degli analgesici utilizzati “al bisogno”.

Appare rilevante l'analisi dell'intensità media del dolore legata a procedure diagnostiche e strumentali (3,9), possibile sintomo della sottovalutazione che gli operatori sanitari hanno nei confronti di un dolore inutile e completamente eliminabile.

Interessante poi la comparazione dei dati, riguardo a cinque unità operative indagate a distanza di un anno per quel che concerne la sola presenza del dolore delle persone assistite perché mette in chiara evidenza sostanziali differenze. Infatti, sia la prevalenza del dolore che la sua intensità media si sono notevolmente ridotte rispetto alla prima rilevazione del 13/06/2002 con un dato di riduzione della prevalenza di dolore percentuale totale del 51,4%.

Al di là delle molteplici variabili è naturale supporre che sulla riduzione di tale dato abbiano influito i corsi di formazione tenuti all’interno del progetto Ospedale Senza Dolore, che sicuramente hanno lasciato un'impronta di attenzione e conoscenza maggiore negli operatori sanitari verso questo sintomo.

È altresì utile valutare il dato sul consumo di analgesici prima (primo semestre 2002) e dopo (primo semestre 2003) il corso di formazione. Il confronto proposto descrive, a fronte di un aumento generale del consumo di analgesici in tutta l'Azienda (+5,4% totale), un deciso incremento di tale consumo soprattutto nelle U.O. interessate dall'evento formativo (+13% totale). Resta, peraltro, presente un aumento del consumo di FANS (+15,9%) maggiore rispetto a quello di oppioidi (+4,9%), sostanzialmente in linea con quanto riportato in letteratura, denotando ancora una volta la scarsa attitudine ad utilizzare questo tipo di farmaci per paura degli effetti collaterali. Il dato emerso è sicuramente positivo, soprattutto se si considera la continua esortazione verso una maggiore attenzione al trattamento del dolore, sulla quale la formazione gioca un ruolo fondamentale, essendo riconosciuta dalla comunità internazionale come l’unico mezzo efficace per favorire una corretta assistenza alle persone con dolore. È auspicabile che i partecipanti a tali corsi, riescano ad influenzare e coinvolgere verso il problema dolore anche chi non vi ha preso parte, fornendo deciso impulso alla formazione ed all’informazione.

Questo aiuterebbe gli operatori sanitari ad aumentare la consapevolezza che il sintomo dolore è controllabile e, spesso, evitabile.

Statistiche anno 2002 (presentazione ppt)

Statistiche anno 2003 (presentazione ppt)